פרטי ההורה ממלא/ת הטופס

 
סטטוס הורים ביחס לילד/ה: (חובה) שדה חובה

* הורים גרושים או רווקים מחוייבים בחתימות של שני ההורים (כלומר, על כל הורה למלא טופס נפרד ולחתום בסיומו).












פרטי הילדים

מספר ילדים עד גיל 18 (חובה) שדה חובה

ילד/ה 1





מין: (חובה) שדה חובה







ילד/ה 2





מין:







ילד/ה 3





מין:








ילד/ה 4





מין:





הצהרת ההורים




מכתב הצהרה על עזיבת נכס בישובי אלונה:


אנו עוזבים את הישוב: (חובה) שדה חובה







לצורך קבלת האישור הריני מתחייב/ת להשלים את חובותיי ותשלומיי למועצה. (חובה) שדה חובה


Browser not supported