אני הח"מ מבקש רשיון ומוסר את הפרטים הבאים על המפעל/ העסק:

מען העסק

ציין: מגורים, תעשייה, חקלאות

מספר העובדים כולל הבעלים

שמות הבעלים

חלו שינויים בעסק מעת מתן הרשיון לאחרונה
פרטים אלו נחוצים רק במקרים של בקשה לחידוש רשיון
הריני מצהיר בזה כי הפרטים הרשומים לעיל הינם נכונים ואין בהם העלמת עובדה חשובה כלשהיא * שדה חובה
Browser not supported